ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ (SELF TEST) ΓΙΑ COVID-19

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ	
ΟΝΟΜΑ		
ΕΠΩΝΥΜΟ		
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ		

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ	
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ ΕΛΕΓΧΟΥ		
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ		

Ο/Η Δηλ…….

Αθήνα, (ημερομηνία)